Patientinnen- und Patientenpass

Für Menschen mit Psychiatrie-Erfahrung möchten wir hier einen Patientinnen- und Patientenpass (auch als Krisenpass bekannt) zur Verfügung stellen.

Sie können sich den Pass hier herunterladen und selbst ausdrucken, ausschneiden und falten, in gedruckter Form erhalten Sie den Pass beispielsweise im Gesundheitsamt Bamberg. Die Online-Version besitzt Formularfelder, so dass Sie den Pass bereits vor dem Ausdrucken ausfüllen können.

Patientinnen- und Patienten-Pass herunterladen (rechte Maustaste, Ziel speichern unter, PDF-Datei)

Anleitung zum Patientinnen- und Patienten-Pass

Der Pass soll psychisch kranken Menschen und ihren behandelnden Ärzten im Notfall helfen, die optimale Medikation und die Behandlungswünsche zu berücksichtigen. Er wurde von der Psychosozialen Arbeitsgemeinschaft entwickelt und wird über das Gesundheitsamt in den Städten/Landkreisen Bamberg und Forchheim verbreitet. Psychiatrie-erfahrenen Menschen ermöglicht der Pass eine bewusste Beteiligung an ihrer Behandlung. Der Patientinnen- und Patientenpass ersetzt keine Behandlungsvereinbarung, sondern ergänzt diese. Er ist mit unserer Anleitung einfach auszufüllen und im Krisenfall für jede/n Behandler/in zugänglich, wenn er in der Brieftasche stets mitgeführt wird.

Ausfüllanleitung – beginnend mit dem Punkt Krisen-Checkliste:

Name, Geburtsdatum, Adresse, Telefonnummer und Erstellungsdatum
Bitte eintragen.

Wer ist zu informieren:

Vertrauensperson:
Dies können Ehepartner, Angehörige, Freunde etc. sein.

Gesetzl. Betreuerin/Betreuer oder Vorsorgebevollmächtigter:
Falls eine gesetzliche Betreuung eingerichtet ist oder ein/e Vorsorgebevollmächtigte/r festgelegt wurde, bitte den Namen etc. eintragen.

Wegen der Betreuung meines Kindes:
Wenn Sie Aufsicht über ein Kind, ein Haustier, ihre Oma etc. haben, bitte eine Person eintragen, die benachrichtigt werden soll, damit diese sich kümmern kann.

Haus-Ärzte, Ambulante Therapeutinnen und Therapeuten:
Hier können alle wichtigen Experten genannt werden, die hilfreiche Informationen geben können. Bitte auf jeden Fall ihre/n Hausärztin/arzt nennen, insbesondere, wenn sie/er den aktuellen Medikamentenplan hat. Ebenso Psychiatrische/r Fachärztin/arzt, Psychotherapeut/in, Heim-/WG-Betreuung, Sozialstation und weitere ambulante Dienste auflisten.

Vorsorgevollmacht, Betreuungsverfügung:
Dies betrifft nur Menschen, die eine der genannten Verfügungen bereits getroffen haben. Falls ja, bitte die Person mit Name, Anschrift und Telefon-Nr. nennen.

Angaben zur Erkrankung:
Bitte körperliche und seelische Erkrankungen nennen, soweit diese bekannt sind.

In akuten Krisen geht es mir erfahrungsgemäß:
Bitte die Symptome gut beschreiben.

In einer akuten Krise hilft mir erfahrungsgemäß:
Bitte passende Hilfen ankreuzen und ergänzen.

In einer akuten Krise hilft mir erfahrungsgemäß folgende Medikation:
Bitte die Namen der Medikamente oder Wirkstoffe und Dosis angeben.

Unterschrift:
Die Unterschrift bestätigt die Richtigkeit der Angaben.

Der Patientinnen- und Patienten-Pass wurde abgefasst mit:
Eine Hilfe beim Ausfüllen kann bei Wunsch in Anspruch genommen werden und ist keine Pflicht! Helfen können auch Institutionen wie: OASE, Gesundheitsamt, Psychiatrische Institutsambulanz, (Haus-)Ärzte, Therapeutinnen und Therapeuten.

Angaben zur Medikation:
Bitte soweit der Platz reicht alle Medikamente (auch z.B. Depotspritze) nennen, um Wechselwirkungen abschätzen zu können. Bei Platzmangel bitte ein Extrablatt beifügen.

Folgende Medikamente vertrage ich erfahrungsgemäß nicht:

Die Wechsel-/Nebenwirkungen sollten stets angegeben werden, insbesondere bei Allergien/Unverträglichkeiten. Denken Sie auch an hausärztliche Medikamente.

Die Anleitung zum Ausfüllen können Sie sich auch hier als PDF-Datei herunterladen.